terça-feira, 17 de outubro de 2017

Menopausa

18 de outubro é o Dia Mundial da Menopausa. A estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) é que, em 2030, 1,2 milhões de mulheres terão 50 anos ou mais. Considerando que a expectativa de vida destas mulheres após a menopausa é crescente, é preciso que fiquemos atentos aos problemas que podem estar associados à falta de hormônios nessa fase da vida

O que é o climatério e a menopausa?

Ao nascer as mulheres já tem um número limitado de folículos nos ovários que futuramente se transformarão nos óvulos. Um feto feminino de 20 semanas tem cerca de 6 - 7 milhões deles, ao nascer esse número já está reduzido a 1 - 2 milhões de folículos e quando as meninas entram na puberdade esse número já caiu para 300 ou 400 mil. Esses folículos vão diminuindo de número ao longo dos anos, tanto pelo recrutamento nas ovulações quanto por destruição dentro do próprio ovário. Como esses folículos são fundamentais para a produção hormonal feminina de estrogênio e progesterona, quando eles estão chegando ao fim o organismo entra no climatério.

O climatério é um acontecimento fisiológico na vida da mulher, sendo uma fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo, iniciando-se a partir dos 40-45 anos e se estendendo até os 65 anos de idade. O termo menopausa é frequentemente usado de maneira equivocada como sinônimo do climatério, porém a menopausa é um marco desse processo contínuo que é o climatério e que corresponde à data do último período menstrual, sendo assim, a menopausa só pode ser reconhecida após passados 12 meses da última menstruação. A idade média da menopausa é de 50 anos, quando ela ocorre antes dos 40 anos (1% das mulheres) chamamos de menopausa precoce.


E quais os sinais e sintomas que podem aparecer nesse período?

• Irregularidade menstrual, podendo ocorrer encurtamento ou atraso dos ciclos menstruais ou ainda alteração da quantidade do fluxo menstrual. 
• Sintomas vasomotores (fogachos), popularmente conhecidos como “calorões”, são relatados por 68 a 85% das mulheres. Os fogachos provocam uma sensação de calor intenso na face, pescoço, tronco e braços, seguido pelo enrubescimento da pele e sudorese importante, durando em média 1 a 4 minutos. Pode ainda vir acompanhado de palpitações, vertigens, fraqueza e ansiedade. Por serem frequentes no período noturno, acabam levando a uma redução na qualidade do sono e consequentemente podem resultar em maior irritabilidade, cansaço, redução da capacidade de concentração.
•  Alterações de humor, como ansiedade, depressão, irritabilidade. 
• Sintomas urogenitais que podem levar a queixas como ressecamento vaginal, dispareunia (dor nas relações sexuais), infecções vaginais recorrentes, urgência e ardências urinárias, agravamento de incontinência urinária. 
• Alterações na pele, que se torna mais fina e com tônus reduzido; e nos cabelos, que se tornam mais finos, favorecendo o surgimento da calvíce.
• Aumento do risco de doenças cardiovasculares, que são a principal causa de morte nas mulheres após a menopausa. 
•  Perda da densidade mineral óssea podendo levar a osteoporose e ao aumento do risco de fraturas

Para quem está indicada a terapia de reposição hormonal?

Nem todas as mulheres na menopausa precisam receber terapia de reposição hormonal (TRH). Muitas mulheres passam por esse período sem sintomas significativos e sem prejuízo na qualidade de vida, não necessitando de qualquer tratamento. Entretanto, para algumas mulheres, com sintomatologia importante e piora na sua qualidade de vida, podemos fazer a TRH desde que respeitadas às contraindicações ao seu uso.

As principais indicações da TRH são: alívio dos sintomas vasomotores (“calorões), melhora dos sintomas atróficos urogenitais e prevenção e tratamento de osteoporose, porém, secundariamente, acaba-se também fazendo prevenção de câncer de cólon, de transtornos cognitivos e de doenças cardiovasculares. 

Para que tenhamos um real benefício da TRH devemos levar em consideração a “Janela de Oportunidade”, ou seja, iniciar a TRH o mais precocemente possível, estando contraindicado o seu início em mulheres com mais de 10 anos de menopausa.

É importante ressaltar que todos as mulheres na pós-menopausa, independentemente de estarem recebendo TRH, devem ter um estilo de vida mais saudável, evitar tabagismo, manter uma alimentação rica em cálcio e atividade física regular.

E como é feita a TRH?

A TRH é realizada através da administração dos hormônios estrogênio e progesterona naquelas mulheres que tem útero e apenas com estrogênio naquelas sem útero. Existem diversas formas e apresentações para se realizar essa reposição e os hormônios utilizados devem ser iguais aos produzidos pelo nosso organismo. Os esquemas, doses e vias de administração vão depender da avaliação dos sintomas da paciente e devem ser discutidos entre o médico e a paciente para que haja benefícios e boa adesão ao tratamento. Essa avaliação deve ser individualizada e periodicamente atualizada, levando-se em consideração os sintomas da paciente, e os riscos e benefícios da terapia. Algumas vias de administração podem ser contraindicadas em algumas situações específicas como, por exemplo, naquelas pacientes que tenham aumento de triglicerídeos onde se opta por uma via de administração de estrogênio que não seja a via oral.

E quais as contraindicações para a TRH?

Existem poucas contraindicações absolutas para a TRH e devemos lembrar que as contraindicações para a TRH são diferentes daquelas relacionadas aos contraceptivos orais, visto que são usados hormônios e dosagens diferentes para cada fim. Entre as contraindicações absolutas temos:

• Presença de tumores, ativos ou recentes, que dependam de estrogênios, como os de mama, endométrio e ovário. Cabe aqui ressaltar que a contraindicação absoluta é referente à história pessoal da paciente e não se refere à sua história familiar, ou seja, ter histórico de câncer na família, por exemplo, não é uma contraindicação absoluta para a reposição hormonal.
• Doença cardiovascular aguda, como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo venoso.
• Sangramento vaginal, lesões do endométrio ou das mamas, identificadas em exames e sem avaliação complementar ou diagnóstico etiológico.

Quanto às contraindicações relativas temos:

• História sugestiva, mas não comprovada, de tromboembolismo prévio
• Trombofilia relativa, ou seja, situações que podem favorecer o aparecimento do tromboembolismo, como obesidade, tabagismo, períodos de imobilização (por exemplo: após cirurgia) e presença de varizes de grosso calibre
• Mastopatia funcional (mamas que, antes da menopausa, doíam no período menstrual)
• Miomas
• Hipertensão arterial
• Doenças do fígado e vias biliares

Importante salientar que nesses casos de contraindicações relativas, todas elas podem ser contornadas com a individualização da dose e escolhas adequadas de esquema e vias de administração dos hormônios.

Concluindo...

O período da menopausa pode ser acompanhamento de muitos sintomas que causam prejuízo na qualidade de vida das mulheres, sintomas esses que podem ser melhorados com a Terapia de Reposição Hormonal. Hoje em dia temos no mercado hormônios iguais aos que produzimos naturalmente e em diversos tipos de apresentações, fazendo com que a TRH possa ser realizada com segurança, desde que observadas as contraindicações ao seu uso e individualizando o tratamento para cada paciente.


FONTES
Clapauch, Ruth. Endocrinologia Feminina e Andrologia -1a edição: São Paulo, 2015
Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia - 6a edição: Porto Alegre, 2012



Fernanda M. Fleig
Médica Endocrinologista
CREMERS 33785 RQE 28970
https://www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/

segunda-feira, 16 de outubro de 2017

Terapia Hormonal para Transgêneros

O QUE É DISFORIA DE GÊNERO
Segundo o “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-5)”, a Disforia de Gênero (DG) é definida como um desconforto persistente associado ao sexo de nascimento e uma sensação de inadequação com a identidade de gênero a ele atribuída. O indivíduo com essa condição apresenta um forte desejo de viver e ser aceito socialmente como um membro do gênero oposto ao que foi designado e, para tanto, ele busca alinhar a sua aparência com o seu gênero de identidade através de terapia hormonal e de cirurgias.

Nesse contexto, considera-se “mulher transgênero” a pessoa designada ao nascimento como homem, mas que se identifica como mulher e “homem transgênero” a pessoa designada ao nascimento como mulher, mas que se identifica como homem.

Mais recentemente, como forma de “despatologizar” e reduzir estigmas, o termo “Incongruência de Gênero” vem sendo usado em substituição à “Disforia de Gênero”. Alinhado a essa nova nomenclatura, usarei o a sigla DG/IG para me referir a condição.



INCIDÊNCIA
Estima-se que 0,4% a 1,3% da população mundial apresenta DG/IG.
Nos EUA, um amplo estudo recente (2015 US Transgender Survey from National Center for Transgender Equality) mostrou que a incidência de pessoas cuja identidade de gênero difere daquela designada ao nascimento atinge 0,25% da população adulta 4,5% da população jovem.

A DG/IG na infância não continua, necessariamente, na idade adulta. Estudos longitudinais, demonstraram que quando a DG/IG ocorre ou é suspeitada na idade pré-escolar, 85% das crianças voltarão a se identificar com seu sexo biológico. Por outro lado, quando inicia ou persiste durante a adolescência, existe uma grande probabilidade que se mantenha durante a vida adulta.

CAUSAS
A identidade de gênero tem início entre 2-3 anos de idade quando se percebe o interesse da criança por brincadeiras típicas de meninos ou meninas. Entre 6-7 anos, a criança adquire consciência de que seu gênero permanecerá o mesmo ao longo da vida.

Até o momento, a ciência ainda não conseguiu esclarecer qual a causa da DG/IG. É provável que a origem seja multifatorial, uma vez que a experiência de gênero resulta de uma interação complexa entre fatores genéticos, hormonais, sociais, psicológicos, cognitivos e relacionais. Alguns pesquisadores levantaram a hipótese de que a condição resultaria da exposição aos andrógenos nas fases iniciais do desenvolvimento cerebral ainda no útero. Desta forma, a falta de exposição aos andrógenos em um feto masculino resultaria em um indivíduo com identidade de gênero feminina e, inversamente, a exposição aos andrógenos em um feto feminino resultaria em um indivíduo com identidade de gênero masculina.

Estudos recentes sugerem que a condição poderia estar relacionada a alterações anatômicas no cérebro. Uma área sexualmente dimórfica na stria terminalis é tipicamente duas vezes maior em indivíduos designados homens ao nascimento. Os indivíduos transgêneros estudados antes da terapia hormonal possuíam essa região consistente com o gênero de identidade, e não com o sexo biológico.
Gêmeos idênticos compartilham a condição de forma muito mais frequente do que gêmeos fraternos ou irmãos, sugerindo que a genética desempenha um papel importante na etiologia da DG/IG.

CONSEQUÊNCIAS
A DG/IG causa sofrimento emocional significativo e traz prejuízos para o funcionamento social ou ocupacional ou para outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Segundo dados levantados nos EUA, a incidência de tentativa de suicídio entre indivíduos transgêneros é da ordem de 41%, enquanto que na população geral não passa dos 1,6%, representando a maior taxa de suicídio entre qualquer condição psiquiátrica.

Os indivíduos transgêneros estão mais expostos a sofrer preconceito e discriminação, o que determina um alto índice de alcoolismo e uso de drogas ilícitas. Além disso, possuem maiores barreiras para obter educação e emprego, causando dificuldade financeira e, por consequência, à moradia e ao atendimento médico primário.

A TERAPIA HORMONAL
A terapia hormonal de feminização ou masculinização (ou “TH cross-sex”) consiste na administração de hormônios que vão proporcionar o desenvolvimento de uma aparência física mais alinhada com a identidade de gênero do indivíduo.

Como é altamente eficaz para induzir o desenvolvimento das características desejadas (relacionadas ao gênero de identidade), ela costuma ser a primeira e eventualmente a única forma de intervenção médica para afirmação de gênero.

PARA QUEM
A “TH cross-sex” está indicada para pessoas com diagnóstico de DG/IG bem documentada e que não apresentam comorbidades psiquiátricas associadas, realizada por profissional da saúde mental treinado. O interessado deve ter maioridade legal e capacidade plena de tomar decisões, bem como de assinar o “Termo de Consentimento Informado” (documento onde toda a informação sobre o tratamento é fornecida em linguagem clara e acessível).

QUEM ORIENTA
Cabe ao médico endocrinologista discutir as possibilidades terapêuticas, orientar o uso correto dos hormônios, avaliar as contraindicações e monitorar o indivíduo visando à redução dos possíveis efeitos colaterais associados à “TH cross-sex”. Antes de prescrever este tipo de terapia ele deve exigir que o interessado leia e assine o “Termo de Consentimento Informado” que serve para registrar que existe um bom entendimento sobre todos os aspectos da “TH cross-sex” e para garantir proteção legal e atendimento de qualidade.

Eventualmente o médico assistente também poderá solicitar um parecer de profissional da saúde mental atestando a DG/IG e/ou a condição de saúde psicológica do indivíduo.
Embora o endocrinologista desempenhe papel fundamental no tratamento de indivíduos com DG/IG, uma equipe interdisciplinar mais ampla, composta por profissionais da saúde mental, cirurgião plástico, ginecologista, urologista, dermatologista, fonoaudiologista, entre outros, precisa ser recrutada e trabalhar em conjunto.

COMO É FEITA
A “TH cross-sex” visa a atingir e manter níveis fisiológicos dos hormônios sexuais relacionados ao gênero de identidade do interessado, afim de garantir o desenvolvimento das características desejadas. Costuma ser muito segura e eficaz, desde que se utilizem substâncias aprovadas e controladas em doses adequadas e individualizadas.

Na TH de FEMINIZAÇÃO, usa-se o hormônio feminino (estradiol) para redução dos pelos faciais e corporais, indução do desenvolvimento de mamas, redução da massa muscular e redistribuição da gordura facial e corporal em um padrão feminino. A forma ideal de administrar o estradiol é pela via transdérmica (gel ou adesivos), embora ele também possa ser administrado sob forma de injeções, pela via oral (comprimidos) ou sob forma de implantes subcutâneos (pellets). O uso do estradiol isoladamente não consegue reduzir a produção de testosterona pelos testículos, sendo necessário associar um medicamento anti-androgênico ao tratamento.

Na TH de MASCULINIZAÇÃO, o hormônio masculino (testosterona) é usado para induzir bloqueio da menstruação, desenvolvimento da barba e dos pelos corporais, engrossamento da voz, aumento da massa muscular e redistribuição da gordura corporal em um padrão masculino.
A testosterona pode ser administrada sob forma de injeções ou sob a forma de gel para absorção transdérmica. O uso da testosterona isoladamente é eficaz para reduzir a produção dos hormônios femininos pelos ovários. 

A evolução do processo será realizada por avaliações clínicas e laboratoriais periódicas. Esse acompanhamento visa assegurar a eficácia e a segurança do tratamento, bem como fazer ajustes na dose dos hormônios.

QUAIS OS BENEFÍCIOS
O acesso ao tratamento hormonal está associado a uma redução da disforia, da incidência de ansiedade, de depressão, de isolamento social e de abuso de álcool e drogas ilícitas.
Além disso, a “TH cross-sex” melhora a sensação de bem-estar, a qualidade de vida e a condição geral de saúde do indivíduo com DG/IG, apresentando um impacto positivo sobre diversos aspectos da vida, como autoestima, socialização, relacionamento, atividade sexual, estudo, trabalho, independência e autonomia financeira, além de contribuir para a redução da experiência de estigma.


FONTES 
1.Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric / Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, Rosenthal SM, Safer JD, Tangpricha V, and T’Sjoen GG. J Clin Endocrinol Metab, November 2017, 102(11):1–35.
2. The WPATH SOC - World Professional Association for Transgender Health Standars of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender-nonconforming People.Coleman E, Bockting W, Botzer M, et al. Int J Transgend 2011; 13:165–232.
3. Guidelines da UCSF - Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People. Madeline B. Deutsch, MD, MPH, University of California, San Francisco, Published June 17, 2016.
American Psychiatric Association - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing.
4. Clinical Management of Transsexual Subjects.Costa EMF, Mendonça BB.Arq Bras Endocrinol Metab 2014;58/2:188-196.
5. World Professional Association for Transgender Health (http://www.wpath.org)
6. The Fenway Institute (http://fenwayhealth.org/the-fenway-institute)
7. National Center for Transgender Equality (http://transequality.org)

Dr Leandro Liess
Médico Endocrinologista
CREMERS 18860/ RQE 9694

terça-feira, 10 de outubro de 2017

Ecografia (ultrassonografia) de tireoide: entenda o exame

A ecografia ou ultrassonografia é um exame que usa a reflexão das ondas de ultrassom para conseguir ver através de um monitor os diferentes tecidos do organismo. Como a tireoide está localizada na região anterior do pescoço, logo abaixo do “pomo-de-adão”, e está coberta praticamente apenas por pele, pode ser facilmente avaliada através da ecografia. Sempre que há necessidade de avaliação da tireoide através de imagem, a ecografia é o exame de escolha.

Ecografia de tireoide para guiar punção de nódulo.

O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:
– para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);
– para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
– para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);
– para monitorar nódulos já diagnosticados;
– para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;
– para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;
– quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;
– para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como pessoas que fizeram radioterapia na região do pescoço.
Dependendo da história e do quadro clínico do paciente, os diferentes achados da ecografia podem ajudar a confirmar ou afastar doenças. Por exemplo, um nódulo de 4 centímetros de diâmetro, hipoecoico, sem halo e com microcalcificações, é altamente suspeito de malignidade, logo, deve ser puncionado. Contudo, apesar da ecografia sugerir diagnósticos, estes devem ser confirmados, por punção ou outros exames apropriados.
O rastreamento universal, ou seja, o uso indiscriminado da ecografia de tireoide para procurar doença em pessoas que não se enquadram nas indicações acima, não está indicado. O rastreamento não é custo-efetivo e pode trazer mais prejuízos do que benefícios aos pacientes, como exames e até mesmo cirurgias desnecessárias.

Fonte: UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 4 de outubro de 2017

Como baixar os triglicerídeos

Apesar de ser um problema frequente na prática médica, ainda existem dúvidas sobre qual seria a melhor maneira de manejar a elevação dos níveis de triglicerídeos, ou hipertrigliceridemia. Quando as evidências sobre uma terapia não são definitivas, é sensato se optar pelo tratamento com melhor relação risco/benefício. No caso da hipertrigliceridemia, especialmente em níveis menores que 500 mg/dL, a mudança no estilo de vida ganha destaque.



Algumas vezes a elevação nos níveis de triglicerídeos tem uma causa evidente. Doenças como obesidadediabeteshipotireoidismo e síndrome nefrótica podem ser identificas através de avaliação clínica simples e devem ser adequadamente tratadas. Alguns medicamentos usados para os mais diversos problemas de saúde também podem causar hipertrigliceridemia. Estrógenos, especialmente por via oral, tamoxifeno, betabloqueadores, corticoides, ciclosporina, retinoides e medicação para o HIV também podem estar por trás do problema.
Se o manejo das causas da hipertrigliceridemia é insuficiente ou impossível, o próximo passo é procurar modificar o estilo de vida. A redução do peso e atividades físicas regulares são metas a serem alcançadas, já que o tecido adiposo é um grande reservatório de triglicerídeos e os exercícios ajudam a queimar esse excesso de energia.
Com relação a alimentação, quando os níveis são menores que 500 mg/dL, comer menos com o objetivo de baixar o peso, além de reduzir carboidratos com alto índice glicêmico ou alto teor de frutose (açúcar, pão branco, massas, arroz branco, doces, refrigerantes e sucos), ajuda na redução triglicerídeos. Aumentar o consumo de alimentos ricos em ômega 3 (peixes como salmão, sardinha, atum e frutos do mar) também é importante.
Quando os níveis de triglicerídeos são maiores que 500 mg/dL, o processamento da gordura proveniente da dieta (quilomícrons) fica prejudicado, logo, está indicada a redução na ingestão de gorduras (mesmo boas) para menos de 25 a 40 gramas por dia devido ao risco elevado de pancreatite, complicação potencialmente fatal. O consumo de álcool também deve ser desencorajado.
Se após todos esses cuidados os níveis de triglicerídeos continuarem muito elevados, o tratamento medicamentoso com fibratos poderá ser indicado.

Fonte: Hypertriglyceridemia - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991