terça-feira, 21 de março de 2017

Doenças da tireoide e síndrome de Down

Vinte e um de março de 2017, comemoramos o Dia Mundial da Síndrome de Down e nada melhor para marcar esta data do que falar sobre os cuidados necessários com os pacientes portadores desta síndrome. Para isso, vamos conversar sobre a tireoide na síndrome de Down (SD), tema frequente nos consultórios de endocrinologia e que pode gerar muitas dúvidas entre os pacientes e seus familiares.
Crianças com SD podem ter uma série de alterações clínicas associadas, incluindo manifestações endocrinológicas. A endocrinopatia mais comum nesses pacientes é a alteração da função da tireoide. Um estudo publicado em 2014 entrevistou 440 crianças com SD no estado de Nova York e encontrou uma frequência de 27,3% de doença da tireoide, sendo que um terço destes casos foi detectado logo depois do nascimento. 
Para facilitar o entendimento, vamos primeiro ver como funciona a tireoide e quais são os exames solicitados pelo médico, depois dividir as alterações nas fases do desenvolvimento da criança (nascimento, infância e adulto) e, por fim, conversar um pouco sobre tratamento.



A Tireoide
A tireoide é uma glândula que se localiza na porção anterior do pescoço, cuja função é produzir dois hormônios: o T3 (triiodotironina) e o T4 (tetraiodotironina ou tiroxina). Estes hormônios agem ativando outras partes do corpo como a pele, para que fique viçosa; o intestino, para que se movimente; o coração, para que bata na frequência correta; o esqueleto, para que a criança cresça; e também o cérebro, para que se desenvolva. A produção desses hormônios é controlada pela hipófise (também conhecida como glândula-mãe) através do TSH ou hormônio tireoestimulante (do inglês thyroid stimulant hormone). Quando a tireoide está funcionando de forma adequada, esperamos encontrar todos estes hormônios dentro de valores normais. De uma forma simplificada, as alterações da tireoide mais comuns na SD acontecem por problemas na sua função, ou seja, na secreção dos hormônios T3 e T4. Quando a tireoide diminui sua produção, o TSH tende a se elevar de forma compensatória. De outra forma, podemos pensar que a hipófise “insiste” mais para que a tireoide produza seus hormônios da forma mais normal possível; isto é o que acontece no hipotireoidismo. Já no hipertireoidismo, há excesso de produção de T3 e T4, o que faz o TSH diminuir de valor também como uma forma de compensação.

Ao nascimento
O hipotireoidismo congênito costuma estar associado a poucos sinais e sintomas ao nascimento. Porém, com o tempo, pode causar atraso do desenvolvimento neurológico e motor em crianças não tratadas. Por este motivo, toda criança é submetida ao teste do pezinho logo na primeira semana de vida, sendo ela portadora ou não da SD. Neste teste são feitos vários exames em uma gota de sangue coletada do calcanhar do recém-nascido, entre eles a dosagem do TSH e, por vezes, também do T4.
Os valores de TSH sugestivos de hipotireoidismo neonatal variam conforme a idade gestacional do recém-nascido e o momento da coleta. De forma geral, valores de TSH maiores que 20 mUI/mL após o terceiro dia de vida devem ser confirmados e  acompanhados de dosagem do T4 para confirmação diagnostica.
Está comprovado que a medida isolada do T4 não é adequada nesta faixa etária e que o TSH deve ser repetido aos 6 e 12 meses de vida nos pacientes com SD pelo risco de vir a desenvolver hipotireoidismo com o passar o tempo. 

Infância
A recomendação é de que a partir de um ano de idade os exames da tireoide sejam realizados de forma anual em pacientes com SD, ou antes se apresentarem sintomas. Os sintomas podem ser constipação, pele e cabelos secos, piora da flacidez, letargia (lentidão) e redução da velocidade de crescimento no hipotireoidismo; ou olhar vívido e assustado, tremores, perda de peso, aumento do número de evacuações por dia e aumento da velocidade de crescimento, sem melhora da altura na vida adulta, no hipertireoidismo. Existe uma situação que chamamos de hipotireoidismo subclínico em que a hipófise consegue produzir a quantidade certa de TSH capaz de “obrigar” a tireoide a secretar quantidades suficientes de T3 e T4. Nesta situação vemos o TSH elevado e o T4 normal. Por este motivo, raramente existem sintomas da falta de hormônio da tireoide. Quando as elevações do TSH são ainda mais discretas nós costumamos considerar como hipertireotrofinemia, uma leve elevação do TSH que pode não ser doença. Segundo Joseph Meyerovitch e colaboradores, se espera um TSH normalmente mais aumentados em crianças com SD.

Adulto
Na década de 1950 a média de vida de uma pessoa com SD era de 12 anos e atualmente é mais de 60 anos. Isto se deve ao maior conhecimento da síndrome e principalmente ao manejo correto de malformações cardíacas. Com esta maior longevidade resta saber se na vida adulta elas continuam com esta frequência aumentada de doenças da tireoide.
Um grupo inglês acompanhou 112 pacientes adultos com SD sem doença da tireoide ao longo de 15 anos e pode observar uma incidência de hipotireoidismo e hipertireoidismo clínico de cerca de 4,8% e de mais de 20% de hipotireoidismo subclínico. Mas a boa notícia é que naqueles que apresentavam pequena elevação do TSH e T4 normal, ao final dos 15 anos, apenas quatro haviam necessitado receber reposição com hormônio da tireoide e metade deles havia normalizado os exames de forma espontânea, sugerindo que na vida adulta o exame de rastreamento de TSH possa ser espaçado para a cada 2-5 anos ou quando o paciente apresentar sintomas.

Como tratar?
A boa notícia é que o tratamento é muito fácil e eficaz no caso do hipotireoidismo. O paciente deve tomar uma dose diária de levotiroxina (o próprio hormônio da tireoide), conforme indicado por seu médico. A melhora dos sintomas é gradual, mas não significa que poderá parar a medicação; na maioria das vezes o tratamento é por toda vida. Ofereça a medicação preferencialmente pela manhã, em jejum, e evite associar no mesmo horário, com remédios que contenham cálcio, ferro, soja ou antiácidos, pois eles diminuem a absorção do hormônio no intestino ("cortam o efeito"). Durante o tratamento é necessário realizar exames laboratoriais periodicamente, para ajuste da medicação. Não se preocupe! Apesar de crônico, o hipotireoidismo é uma doença controlável.
Já no caso do hipertireoidismo existem três opções de tratamento, a primeira e mais fácil é tomar uma medicação de diminua a produção de hormônio pela tireoide, como o tapazol. As outras duas opções são o iodo radioativo e a cirurgia, que é reservada para casos excepcionais. O melhor tratamento é definido de forma individual para cada paciente. Você pode, e deve, conversar com seu médico sobre a melhor opção.

De forma resumida, os pacientes com síndrome de Down têm mais chance de desenvolver doenças da tireoide. Eles também podem apresentar pequenas alterações dos exames que não configuram doença, mas que devem ser acompanhadas de perto pelo médico.
Os links abaixo são sugestões de site de associações de pais e profissional de saúde para esclarecer outras dúvidas sobre o assunto.

- National Down Syndrome Society: http://www.ndss.org/
- National Down Syndrome Congress: https://www.ndsccenter.org/ 
- Canadian Down Syndrome Society: http://cdss.ca/ 
- Down Syndrome International Education: https://www.dseinternational.org/en-gb/

Referências:
1. Roizen NJ, et al. A Community Cross-Sectional Survey of Medical Problems in 440 Children with Down Syndrome in New York State. 2014 The Journal of Pediatrics 164 (4): 871-875.
2. Erlichman I, et al. Thyroxine-Based Screening for Congenital Hypothyroidism in Neonates with Down Syndrome. 2016 J Pediatr 173: 165-168.
3. Bull MJ, et al. Clinical Report-Health Supervision for Children with Down Syndrome, 2011 Pediatrics 128 (2): 393-406.
4. Meyerovitch J et al. Hyperthyrotropinaemia in untreated subjects with Down’s syndrome aged 6 months to 64 years: a comparative analysis. Arch Dis Child 2012; 97: 595-598 
5. Prasher V, et al. Fifteen-year follow-up of thyroid status in adults with Down Syndrome. 2011 Journal of intelectual disability research 55: 392-396

Dra. Leila Cristina Pedroso de Paula
Médica Endocrinologista
CREMERS 21.561 - RQE 16.615

Dra. Roberta Marobin
Médica
CREMERS 38.368


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