domingo, 17 de setembro de 2017

Vale a pena usar hormônios ditos “bioidênticos”?

Alguns conceitos básicos de como funciona o sistema capitalista podem nos ajudar a entender melhor a “questão dos hormônios bioidênticos”. Imagine que você queira entrar no extremamente concorrido mercado farmacêutico. Seu capital inicial é pequeno tanto para produção quanto para desenvolvimento de novas moléculas. Com pouco dinheiro, é mais sensato investir em substâncias consagradas e que não sejam protegidas por patentes. Espertamente você escolhe alguns hormônios esteroides, o estradiol e a testosterona. Porém, substâncias pouco inovadoras costumam ser amplamente comercializadas por mais de uma empresa. Quando a oferta de um produto é ampla, seu preço despenca. Mas você não está disposto a ganhar pouco. Como diferenciar seus produtos dos demais? Marketing! E pior, marketing não ético! Estratégia infelizmente muito comum em diversos ramos no mercado…



O termo “hormônio bioidêntico” é uma jogada de markentig! Essa expressão foi cunhada para soar de forma mais suave que “quimicamente biossimilar” ou “quimicamente idêntico” ao hormônio encontrado na natureza ou que circula no nosso organismo. A geração das pessoas nascidas nas décadas de 1960 e 1970, também conhecidas como “geração granola”, tende a interpretar que coisas ditas “naturais” são boas e coisas ditas “sintéticas” são más. Muitas mulheres dessa geração estão agora enfrentando algum sintoma do período perimenopausa. Conhecendo o potencial mercado consumidor, fica fácil de entender a sacada do “hormônio bioidêntico que é mais natural, igualzinho ao que circula no meu organismo”, não é?
Mas não se engane! Os hormônios ditos “bioidênticos”, representados principalmente por esteroides (estradiol, testosterona, DHEA, progesterona e mesmo a vitamina D), são produzidos pela mesma indústria farmacêutica que fabrica os hormônios convencionais. Aliás, no mundo todo, devem existir apenas 6 ou 7 empresas capazes de produzir estes tipos de substâncias em grande quantidade dentro de um padrão de qualidade minimamente aceitável.
Mas se o hormônio convencional também é igualzinho ao que nosso corpo produz (salvo algumas exceções como os estrógenos conjugados), porque os endocrinologistas se preocupam tanto com os “hormônios bioidênticos”? Por um motivo muito importante: segurança.
Quando compramos qualquer medicamento em uma farmácia, ao abrirmos a caixinha, encontramos uma bula. A bula é um documento importante. Nela estão contidas indicações, doses, interações e perfil de efeitos adversos daquela substância. Para possuir uma bula, o medicamento precisa ter passado por estudos clínicos e estar devidamente registrado nas agências regulatórias, no caso do Brasil, a ANVISA. O problema é que os “hormônios bioidênticos” costumam ser manipulados ou colocados em implantes. A manipulação de uma substância por si só não é o problema. O problema é a prescrição de doses e combinações não avaliadas em estudos clínicos, isto é, com perfil de segurança desconhecido, ou pior, já avaliadas nos mesmos estudos e com perfil de segurança deletério.
A “moda dos bioidênticos” não é coisa nova. Outros países, especialmente os Estados Unidos através do FDA, sua agência regulatória, têm se mostrado preocupados com os possíveis riscos associados ao seu uso. A forma mais apropriada de garantir um tratamento seguro, barato e “natural” ainda é procurando profissionais sérios e com amplo conhecimento. As modas passam, mas complicações de tratamentos indevidos podem ficar pra sempre…

Fonte: Bioidentical Hormone Therapy: Whats Is It, Might It Have Advantages? - Medscape

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

sexta-feira, 15 de setembro de 2017

Anticorpos e Tireoide

As principais doenças que acometem a tireoide, a tireoidite de Hashimoto (causa de hipotireoidismo) e a doença de Graves (causa de hipertireoidismo), têm uma origem autoimune. Uma doença autoimune ocorre por uma falha do nosso sistema imunológico que passa a produzir anticorpos “com uma programação errada”. Em situações normais, os anticorpos deveriam atacar apenas agentes invasores e nocivos a nossa saúde (como vírus e bactérias). Quando o sistema imunológico "se engana", as células de defesa podem ser programadas para atacar alguma proteína, órgão ou tecido do nosso próprio organismo.



Conseguimos fazer a dosagem de três tipos de anticorpos relacionados a doenças da tireoide... 

Anticorpo antitireoglobulina (anti-Tg)

A tireoglobulina é fabricada pelas células da tireoide e estocada dentro dentro de "minúsculos saquinhos" chamados folículos. A tireoide usa a tireoglobulina e o iodo para fabricar os hormônios. Os anticorpos anti-Tg estão presentes em 70% a 80% dos pacientes com tireoidite autoimune, em 30% a 50% dos pacientes com doença de Graves e em 10% a 15% da população saudável sem doença tireoidiana. 

Anticorpo antitireoperoxidase (Anti-TPO)

A peroxidase é a enzima responsável por juntar o iodo e a tireoglobulina para formar os hormônios tireoidianos. Os anticorpos anti-TPO estão presentes no soro de 90% a 95% dos pacientes com tireoidite de Hashimoto e em cerca de 80% dos pacientes com doença de Graves. Aproximadamente 15% da população geral, sem doenças da tireoide, podem ter anticorpos anti-TPO, sem que isso tenha qualquer significado clínico.

Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAb)

O TSH é um hormônio liberado pela glândula hipófise que age estimulando a produção de hormônios pela tireoide. Os receptores de TSH localizados na tireoide são o alvo do TRAb. Ao contrário dos anticorpos anti-TPO e anti-Tg, que são mais comuns na tireoidite de Hashimoto, o TRAb encontra-se presente em até 95% dos casos de doença Graves e em apenas em 10 a 15% dos pacientes com Hashimoto. O TRAb também não costuma ser encontrado na população geral sem doenças tireoidinas.

O TRAb pode ser estimulante, bloqueador ou neutro. TRAb da variedade estimulante se liga aos receptores do TSH e os estimula, levando a tireoide a produzir hormônios tireoidianos em excesso (doença de Graves).  Já o TRAb bloqueador, se liga aos receptores do TSH e impedem que o TSH atue na tireoide, levando ao diminuição da produção hormonal e hipotireoidismo. 

Quando solicitar a dosagem de anticorpos antitireoidianos?

A dosagem de rotina de anticorpos antitireoidianos não é necessária para a avaliação da função tireoidiana. Por exemplo, os anticorpos anti-TPO no soro não precisam ser medidos em pacientes com hipotireoidismo primário evidente, porque a maioria dos casos são por tireoidite autoimune e a dosagem do anticorpo não muda em nada a conduta. Além disso, a ausência de anticorpos não exclui uma tireoidite, já que em alguns pacientes os anticorpos podem ser indetectáveis. Por outro lado, a presença dos anticorpos por si só não é suficiente para fazer o diagnóstico de doença autoimune da tireoide, uma vez que é possível encontrarmos anticorpos positivos em indivíduos sem doença tireoidiana. No entanto, a dosagem de anti-TPO pode ser útil para prever a probabilidade de progressão para um hipotireoidismo evidente naqueles pacientes com hipotireoidismo subclínico. O anticorpo anti-TPO é mais frequentemente observado do que o anti-Tg, logo, quando indicada a dosagem de anticorpos, o anti-TPO costuma ser o anticorpo mais dosado.  

Na gestação, a dosagem de anti-TPO pode auxiliar a predizer a probabilidade do desenvolvimento de tireoidite pós parto, que pode ocorrer em até 15% das mulheres nesse período. A dosagem de anti-TPO também pode ser importante nas gestantes para definir a necessidade de reposição de levotiroxina em algumas situações. Além disso, anti-TPO também deve ser solicitado antes de iniciar algumas medicações que possam induzir alterações tireoidianas, como no caso do lítio e amiodarona.

A dosagem de anti-Tg não costuma ser um exame solicitado rotineiramente, exceto nos pacientes com câncer diferenciado de tireoide. Nos pacientes com câncer, a tireoglobulina é um marcador importante da doença no seguimento desses pacientes e, na presença de anticorpo anti-Tg positivo, os níveis de tireoglobulina não podem ser utilizadas como referência para avaliar a evolução da doença.

Quanto ao TRAb, sua dosagem pode ser útil para definição da causa do hipertireoidismo quando o diagnóstico não está claro através do quadro clinico e outros exames. A medida do TRAb também é útil para avaliar a probabilidade de remissão do hipertireoidismo após um curso de drogas antitireoidianas em pacientes com doença de Graves. Outras situações em que a dosagem de TRAb pode ser útil e está bem indicada são: hiperemese gravídica com tireotoxicose, hipertireoidismo subclínico com bócio difuso, orbitopatia de Graves em pacientes com função tireoidiana normal e diagnóstico diferencial do hipertireoidismo neonatal.


RESUMINDO...

A dosagem de anticorpos antitireoidianos pode ser útil para auxiliar no diagnóstico e acompanhamento clínico dos pacientes em algumas situações específicas, mas não são “exames de rotina” e não devem ser dosados sem nenhum motivo aparente como temos visto frequentemente nos nossos consultórios. Na dúvida sobre doenças tireoidianas, consulte sempre um médico endocrinologista!


FONTES:
UpToDate - Laboratory assessment of thyroid function
UpToDate - Pathogenesis of Graves' disease
UpToDate - Pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis)



Fernanda M. Fleig
Médica Endocrinologista
CREMERS 33785 / RQE 28970
www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/

quarta-feira, 13 de setembro de 2017

Opinião: A fraude da Modulação Hormonal



A chamada Modulação Hormonal é, na minha opinião, a maior fraude da história recente da medicina. E, ao contrário do que se diz, não é algo novo. Prescrita por médicos, e, pasmem, até por dentistas e nutricionistas, promete equilibrar os hormônios, retardar o envelhecimento e evitar o surgimento de doenças através do uso de fitoterápicos, hormônios e complexos vitamínicos-minerais. Infelizmente, muitos são os incautos que acreditam nessas falsas  promessas. Para dar um ar de credibilidade e vanguarda, os prescritores dessa prática abusam de termos rebuscados, pedem um excesso de exames e inventam doenças que não existem, como “tireopausa” ou “fadiga adrenal”. A expressão “modular” dá uma falsa impressão de que você está “ajustando” o seu corpo para que ele fique melhor, o que não é verdade. Não existe comprovação do benefício sobre a saúde a longo prazo; da mesma forma, não reduz o surgimento de doenças e tampouco melhora a qualidade do envelhecimento. A verdade é que não existe nenhum estudo sério publicado que embase o seu uso e garanta a sua segurança em humanos. Traz, sim, um risco aumentado de trombose, de embolia pulmonar, de arritmia cardíaca, de hipertensão arterial, de infarto, de acúmulo desnecessário de vitaminas, de masculinização de mulheres (pelos, acne, voz grossa), de infertilidade, de queda da produção da testosterona em homens, de hepatite medicamentosa, de alergias, de transtornos do humor, de agressividade, de comportamento sexual de risco. Além de tudo isso, cria uma dependência do corpo aos medicamentos prescritos, principalmente aos hormônios. 

Não se deixe iludir. É incorreto fazer o uso “preventivo” de hormônios como anti-envelhecimento ou para fins estéticos. Desconfie quando alguém disser que “seu exame mostra que seu metabolismo é de uma pessoa 15 anos mais velha”, “seu corpo precisa desses elementos para envelhecer melhor”, “eu só prescrevo hormônios bio-idênticos”, “os médicos são comprados pela indústria farmacêutica, use os medicamentos naturais que lhe recomendo”, “a maioria dos médicos não pede os exames certos, por isso estou pedindo tudo”, “não é reposição de hormônios, é modulação”. Fique mais atento ainda se lhe propuserem “infusões rejuvenescedoras”, “implantes de hormônios”, “usar medicamentos manipulados que você desconhece a fórmula e só é feito por determinada farmácia de manipulação a custo elevadíssimo” ou “excesso de medicamentos”. E não se esqueça: a decisão final é sempre sua e você acaba sendo responsável por ela. O alerta está feito. 

Referências

The hormonal fountains of youth: myth or reality? Kim MJ, et al. J Endocrinol Invest. 2005.

The use of anti-aging hormones. Melatonin, growth hormone, testosterone, and dehydroepiandrosterone: consumer enthusiasm for unproven therapies. Shomali ME. Md Med J. 1997.

Dr. Eduardo Guimarães Camargo
Médico Endocrinologista
CREMERS 23.404 - RQE 17.086
www.dreduardocamargo.wordpress.com

segunda-feira, 11 de setembro de 2017

Tratamento medicamento das dislipidemias

A doença cardiovascular é a principal causa de morte no mundo entre homens e mulheres e sua fisiopatologia envolve o processo de aterosclerose. A aterosclerose é um processo dinâmico e evolutivo que ocorre na parede das artérias, caracterizada pelo crescimento de uma lesão que apresenta um componente lipídico e um componente de proliferação celular e fibrose. Já está bem estabelecido que a dislipidemia, principalmente representada por níveis elevados de LDL colesterol (LDL-c, “colesterol ruim”), apresenta um papel central na fisiopatologia da aterosclerose. Cada vez mais surgem evidências de que quanto maior a redução do LDL-c, principalmente em indivíduos de alto risco cardíaco, maior é o benefício obtido. 

Hoje vamos falar sobre os tratamentos farmacológicos disponíveis para o tratamento do colesterol, focando na redução do LDL-c. Informações sobre o que é o colesterol, diagnóstico, valores de referência e riscos podem ser lidas no post anterior publicado aqui no blog sobre o assunto.



QUANDO TRATAR?
A decisão sobre a necessidade ou não do uso de medicação para o tratamento da elevação do colesterol vai depender fundamentalmente de dois aspectos:

1. Risco cardiovascular do paciente: pacientes de alto ou muito alto risco para doenças cardiovasculares devem iniciar tratamento medicamentoso de início, associado a modificações do estilo de vida. Já para pacientes de risco moderado a baixo, podemos iniciar primeiro com as modificações do estilo de vida isoladamente e, caso as metas definidas não sejam atendidas após 3 a 6 meses, as medicações são iniciadas.

2. Tipo de dislipidemia presente: algumas medicações agem mais nas taxas de LDL-c, outras nas taxas de triglicerídeos (TG), então o tipo de alteração presente vai definir o tipo de medicação escolhida

É sempre muito importante levar em consideração se existe alguma causa identificável para o aumento do colesterol que possa ser tratada. Por exemplo, pacientes com hipotireoidismo sem tratamento podem ter aumento dos níveis de colesterol que podem normalizar após iniciada a reposição com hormônios tireoidianos; pacientes com diabetes descompensado podem apresentar aumento de TG que melhoram após a compensação da doença. Se identificada uma causa para a dislipidemia, devemos sempre tratar a patologia de base antes de iniciar o tratamento específico para a dislipidemia, visto que muitas vezes o tratamento da patologia de base é o suficiente para normalizar os níveis de colesterol.

Medicamentos com ação predominante nas taxas de LDL-c ("colesterol ruim")

ESTATINAS

As estatinas são medicações da classe de inibidores da enzima HMG-CoA redutase. A HMG-CoA redutase é uma das enzimas do fígado responsáveis pela produção de colesterol. Dependendo da dose e do tipo de estatina usada, a redução do LDL-c pode ser superior a 60%. Até o momento, as estatinas são o tratamento de primeira escolha para o tratamento do colesterol e permanecem sendo a terapia mais validada por estudos clínicos para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares. As estatinas reduzem o risco de infarto do miocárdio, morte, necessidade de revascularização do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. Estudos mostram que, para cada 40 mg/dL de redução do LDL-c com estatinas, ocorre a diminuição da mortalidade por todas as causas em 10%. Para se ter uma ideia de como conceitualmente isso é importante, vale lembrar que a descoberta do mecanismo de receptores ligados ao metabolismo do LDL, que permitiu o desenvolvimento desses medicamentos, rendeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1985 para os pesquisadores Michael S. Brown e Joseph L. Goldstein.

Recentemente temos observado uma onda de profissionais com “estatinafobia” que defendem que as estatinas fazem mal para a saúde e pregam sua substituição por “dietas da moda”. Isso é um tremendo absurdo, e tem colocado pacientes de alto risco cardiovascular sob risco de terem um evento fatal por pararem uma medicação extremamente importante para a prevenção de tais eventos. Aqui no blog já publicamos um texto sobre o assunto que pode ser lido clicando aqui

Embora estudos mostrem diferenças na potência das estatinas quanto à sua capacidade de levar à redução do LDL-c, todas foram capazes de reduzir eventos e mortes cardiovasculares. As estatinas também reduzem os TG em 7 a 30%, sendo que quanto maior sua capacidade de reduzir o LDL-c maior a redução dos TG. Com relação ao HDL (“colesterol bom”), as estatinas podem elevar um pouco suas taxas, em torno de 5-15%, no entanto os estudos não demonstraram que a variação do HDL ou TG influenciou na redução de eventos cardiovasculares. 

ADMINISTRAÇÃO: atorvastatina, pitavastatina e rosuvastatina podem ser tomadas a qualquer hora do dia, as demais estatinas devem ser administradas à noite. As doses das estatinas devem ser tituladas para atingir as metas de prevenção da aterosclerose conforme o risco cardiovascular de cada paciente.


TABELA: Reduções do LDL-c com as estatinas e as doses disponíveis no mercado nacional
Gráfico retirado da Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose 2017 

EFEITOS ADVERSOS
A grande maioria dos pacientes tolera muito bem as estatinas com pouco ou nenhum paraefeito. Entre os efeitos colaterais mais comum estão os efeitos musculares, que podem surgir em semanas ou anos após o início do tratamento, e que variam desde desconforto e dor muscular leve, com ou sem elevação de creatinoquinase (CK), até rabdomiólise (agressão maior às células musculares com repercussões mais graves). A CK é uma enzima que marca lesões musculares e sua dosagem deve ser avaliada no início do tratamento naqueles indivíduos com alto risco de eventos adversos musculares, mas sua dosagem rotineira não é recomendada em pacientes já em da medicação, exceto se ocorrerem sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou generalizada). Outros efeitos adversos menos comuns são: cefaleia, constipação, náusea, gastrite, alterações hepáticas. A avaliação das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada antes do início da terapia e durante o tratamento caso ocorram sintomas ou sinais sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia). Por serem potencialmente teratogênicas, as estatinas estão contraindicadas na gestação, e mulheres em período reprodutivo em tratamento com estatinas devem ser orientadas a fazer uso de métodos contraceptivos.

EZETIMIBA

A ezetimiba inibe a absorção de colesterol por efeito direto no intestino levando à diminuição dos níveis de colesterol hepático e, consequentemente, redução do nível plasmático de LDL-c em 10 a 25%. A ezetimiba é uma opção de tratamento naqueles pacientes com intolerância às estatinas, sendo usada isoladamente ou em associação a uma estatina naqueles pacientes que apresentam efeitos adversos com doses elevadas de estatina e que não atingem sua meta de colesterol com a dose tolerada de estatina.

ADMINISTRAÇÃO: a medicação pode ser administrada a qualquer hora do dia, independente de alimentação.

EFEITOS ADVERSOS
Os eventos adversos são raros, sendo uma medicação geralmente bem tolerada. Os possíveis efeitos colaterais do tratamento com ezetimibe são: cefaléia; dor abdominal, diarreia, fadiga,  constipação, flatulência, náuseas, infecções de vias áereas superiores, aumento de enzimas hepáticas, mialgia.

RESINAS

São medicamentos que diminuem a absorção do colesterol pois se ligam aos sais biliares no intestino impedindo a absorção e recirculação do colesterol do intestino para o fígado, levando a redução da absorção do colesterol exógeno e ao aumento do metabolismo do colesterol endógeno em ácidos biliares no fígado. Este processo resulta em maior expressão dos receptores de LDL nas células do fígado, aumentando a remoção do LDL-c do sangue. Paradoxalmente, as resinas podem também aumentar a síntese de VLDL e elevar os níveis de TG em 15% a 30%. No Brasil temos apenas a colestiramina disponível, sendo que seu efeito é dose dependente, podendo a redução do LDL-c variar entre 5 a 30% conforme a dose. 

Na maioria dos casos essa classe não costuma ser usada em monoterapia e sim em adição às estatinas quando a meta de LDL-c não é atingida apesar do uso de estatinas potentes em doses altas. Por não ser absorvida para a circulação sistêmica, é uma opção de tratamento para crianças com aumento do colesterol, isoladamente ou em associação com estatinas, é o único fármaco liberado para mulheres no período reprodutivo sem método contraceptivo efetivo e durante os períodos de gestação e amamentação

ADMINISTRAÇÃO: deve ser administrada longe de outros medicamentos, pois podem interferir na absorção de muitos deles, sendo assim outras medicações rotineiras devem ser tomadas 1 hora antes da tomada da colestiramina e/ou 4 horas depois desta. 

EFEITOS COLATERAIS
As resinas são medicações com alta incidência de efeitos colaterais no trato digestivo, sendo os principais: constipação, plenitude gástrica, náuseas e flatulência, além de poder piorar hemorroidas preexistentes. Essa medicação também pode reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, K e E) e de ácido fólico, sendo assim, a suplementação destes em crianças ou, eventualmente, em adultos usando colestiramina, pode ser necessária. Como dito anteriormente, também pode ocorrer aumento dos TG, logo seu uso deve ser evitado se níveis de TG maiores de 400 mg/dL. 

INIBIDORES DA PCSK-9

A PCSK9 é uma enzima que desempenha um papel importante no metabolismo do colesterol pois controla a densidade de receptores de LDL expressos no fígado, que são um fator determinante dos níveis de LDL-c no sangue. Essa medicação, ao se ligar a essa enzima, reduz a sua função e, consequentemente, leva a um aumento do número de receptores de LDL no fígado que, por sua vez, aumentam a remoção de partículas de LDL, reduzindo o LDL-c sanguíneo. Os inibidores da PCSK-9 estão indicados em pacientes de alto risco cardiovascular já com tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de LDL-c recomendadas. 

ADMINISTRAÇÃO: no Brasil temos dois representantes da classe aprovados para comercialização: alirocumabe e o evolocumabe. Ambos são aplicados por meio de injeção subcutânea, o alirocumabe a cada 2 semanas e o evolucumab com injeção a cada 2 semanas ou uma vez por mês, a depender da dose utilizada.

EFEITOS ADVERSOS
O uso dos inibidores da PCSK9 em geral é seguro e bem tolerado. Estão descritos como paraefeitos principais a ocorrência de nasofaringite, náuseas, fadiga, mialgia, diarréia e aumento da incidência de reações no local da injeção (vermelhidão, prurido, edema ou sensibilidade/dor).


RESUMINDO....

A dislipidemia representa um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose. O tratamento deve ser individualizado e deve levar em consideração a estratificação do risco cardiovascular de cada paciente: quanto maior o risco, maior o benefício de um tratamento mais intensivo. As maiores evidências de benefícios são vistas com a classe das estatinas que são capazes de reduzir substancialmente as mortes de causas cardiovasculares.


FONTE: Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose – 2017. 
 Arquivos Brasileiros de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 109, Nº 2, Supl. 1, Agosto 2017




Fernanda M. Fleig
Médica Endocrinologista
CREMERS 33785 / RQE 28970
www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/

domingo, 3 de setembro de 2017

Lítio e tireoide

O lítio, na forma de carbonato, é amplamente utilizado dentro da psiquiatria como tratamento para transtornos do humor. No entanto, seu uso pode se associar a problemas na tireoide, especialmente bócio e hipotireoidismo. Vamos entender como isso acontece…


O mecanismo pelo qual o lítio interfere no funcionamento da tireoide ainda não é bem compreendido. Alguns estudos em seres humanos e animais demonstram que o lítio aumenta a quantidade de iodo dentro da tireoide. Além disso, tanto a fabricação quando a liberação dos hormônios tireoidianos (T4 e T3) pode ser prejudicada. Ora, dito isso, fica mais fácil de entender o porquê do bócio e do hipotireoidismo.
Como menor liberação do T4 e do T3, nossa hipófise aumenta a secreção do TSH, hormônio que estimula a tireoide (veja na figura). O TSH por sua vez faz com que a tireoide aumente de tamanho para compensar a produção de T4 e T3 diminuída. Quando este crescimento da glândula é significativo, chamamos de bócio. Entre 40 e 50 por cento dos usuários de lítio podem desenvolver bócio.
Quando o aumento do TSH não é capaz de compensar a diminuição da produção de T4 e T3 induzida pelo uso de lítio, o paciente pode desenvolver hipotireoidismo. Assim como no bócio, até metade dos usuários de lítio pode desenvolver hipotireoidismo, que na maioria das vezes é subclínico, isto é, leve.
Tanto o bócio quanto o hipotireoidismo costumam dar as caras nos primeiros dois anos de uso do lítio. E como ambas são complicações frequentes, é recomendada uma avaliação tireoidiana antes do início do tratamento com lítio. Esta avaliação é bem simples. Consiste em exame clínico (inspeção e palpação da tireoide), seguida por avaliação laboratorial (dosagem do TSH e do anti-TPO). Quando está tudo em ordem, o paciente deve ser reavaliado em intervalos regulares a cada 6 ou 12 meses.
Disfunção tireoidiana ou presença de bócio não contraindicam o uso do lítio. Se qualquer alteração no volume ou no funcionamento da tireoide são identificados antes ou durante o tratamento, o uso do lítio pode ser continuado e a doença tireoidiana é manejada a parte. Logo, a comunicação entre psiquiatra e endocrinologista é parte essencial do cuidado ao paciente com transtorno de humor. 



Fonte: Lithium and the thyroid – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 30 de agosto de 2017

O que é melhor para saúde: gordura ou carboidrato?

Sem sombra de dúvida, o melhor é ter bom senso! O assunto é polêmico e novas evidências chegam  a cada dia. No entanto, a leitura da literatura científica deve ser criteriosa. Ler apenas o título ou o resumo de um artigo não melhora em nada a assistência ao paciente. Além disso, pode contribuir para propagação de desinformação e do terrorismo nutricional. Dito isto, vamos dar uma olhada no estudo PURE, publicado no periódico médico The Lancet, em agosto de 2017.



O estudo PURE avaliou o quanto a composição da nossa alimentação é responsável por desfechos adversos como morte ou problemas cardiovasculares. Para fazer isso, os pesquisadores selecionaram pessoas entre 35 e 70 anos de idade em 18 países (incluindo o Brasil) e aplicaram questionários para saber o que essa turma comia. Mais de 130 mil indivíduos foram acompanhados por cerca de 7 anos. Após as devidas análises, os pesquisadores perceberam que o maior consumo de carboidratos aumentou o risco de morte por qualquer causa em 28%. Já o maior consumo de gordura, independente do tipo, se associou com um risco 23% menor de morrer por qualquer causa. Nem carboidratos nem gorduras foram culpados por problemas cardiovasculares. A exceção foi que o risco de acidente vascular encefálico, popularmente conhecido como “isquemia” ou “AVC”, foi menor nos indivíduos com maior consumo de gordura saturada. Olhando superficialmente, comer um monte de gordura e pouco carboidrato seria a melhor opção para saúde. Será mesmo?
Primeiramente, é importante definir o que foi o “maior consumo” tanto de gordura quanto de carboidratos. No caso dos carboidratos, a ingestão associada a aumento no risco de morte foi de 67,7% do total de calorias. No caso das gorduras, a ingestão máxima foi de 35,3%. Em outras palavras, a ingestão de carboidratos deletéria estava acima do considerado apropriado para as diretrizes (45 a 65%) e a ingestão de gordura estava dentro do considerado apropriado (20 a 35%). Ou seja, o abuso na ingestão de carboidratos pode ser parte do problema.
Quando falamos de carboidratos, falamos de açúcar, pães, massas, mas também falamos de cereais integrais, frutas e vegetais. O problema é que o estudo não faz essa diferenciação! Será que o aumento da mortalidade no grupo que consumiu mais carboidratos foi por que as pessoas comeram mais arroz integral, ou será que foi por que beberam mais refrigerante? Essa é uma informação essencial que não foi reportada. Além disso, muitas das fontes de carboidratos refinados são produtos processados, que muitas vezes costumam também conter sódio e gordura trans em excesso, dois vilões conhecidos. No entanto, esta informação também não é disponibilizada pelo estudo.
Assim como as fontes de carboidratos não são adequadamente reportadas, as de gordura também não são. Ao contrário do que possa parecer, o estudo não avaliou apenas óleos vegetais, banha ou manteiga. Avaliou a composição da dieta como um todo. Alimentos que consumimos diariamente, mesmo quando preparados sem óleo/azeite/banha, possuem gordura naturalmente (carne, peixe, queijo, castanhas, cereais, iogurte…) ou adicionada (diversos alimentos processados). Em outras palavras, podemos ter duas dietas com a mesma quantidade de gorduras e carboidratos, muito diferentes uma da outra, uma saudável e outra nem tanto.
Aliás, sabemos que nossa alimentação varia dia após dia, semana após semana, ano após ano. O estudo aplicava o questionário alimentar em intervalos de 3 anos. Será mesmo que todo paciente manteve exatamente o mesmo padrão durante todo este período? Será que alguns pacientes não modificaram suas dietas, para um consumo menor de gorduras justamente por terem um risco maior de problemas de saúde? Será que as pessoas que consumiam mais gordura não se permitiam a isso por serem mais saudáveis? São questões que os próprios autores do trabalho reconhecem não ter conseguido responder.
Por fim, este estudo definitivamente não dá respaldo a dietas com restrições extremas de carboidratos ou abusivas em gorduras (very low carb e cetogênicas), já que os participantes não comeram menos de 42% de carboidratos, nem mais do que 38% de gordura.
Em resumo, gorduras não são as vilãs que se pregava em outros tempos, desde que consumidas dentro de um padrão alimentar e de atividade física equilibrado. Já o consumo abusivo de carboidratos, especialmente refinados ou vindos de alimentos altamente processados, pode sim trazer prejuízos à saúde. Ou seja, como dito antes, o melhor é optar pelo bom senso!

Fonte:
1- Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. August, 2017. The Lancet.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 29 de agosto de 2017

Vitamina D e diabetes mellitus

O interesse por vitaminas para a prevenção de doenças não é novo. Na década de 1980, as vitaminas A e E ganhavam os holofotes. Estudos epidemiológicos sugeriram que estas vitaminas antioxidantes pudessem prevenir câncer e doenças cardiovasculares. Foi motivo de muita euforia e expectativa. Descobria-se um tratamento natural e barato para prevenir doenças prevalentes e graves. No entanto, em ciência, toda hipótese, por mais sensata que possa parecer, precisa ser devidamente testada. Foram desenhados grandes estudos nos quais se fornecia vitaminas para pacientes em risco de câncer ou de doenças cardiovasculares de maneira aleatória e controlada por placebo (ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo). No início da década de 1990, os resultados destes estudos começaram a ser publicados em importantes revistas médicas. Para decepção geral, a suplementação com vitamina A aumentou o risco de câncer de pulmão e teve efeito neutro na mortalidade cardiovascular. A vitamina E não ajudou a prevenir doenças cardíacas e vasculares e aumentou o risco de câncer de próstata e de morte. A história da ciência traz lições importantes...



Hoje é a vitamina D que está na moda! Esta vitamina participa na regulação do metabolismo do cálcio, garantindo saúde óssea e ajudando a prevenir fraturas. Além disso, a vitamina D parece desempenhar outras funções biológicas. Diferentes estudos associam sua deficiência a diversos problemas de saúde. Câncer, doenças autoimunes (como esclerose múltipla e artrite reumatoide), doenças infecciosas (como tuberculose e viroses), doenças neurológicas, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares já foram associadas à deficiência de vitamina D. E os diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 não ficaram de fora!
Estudos observacionais e de caso-controle sugerem que a deficiência de vitamina D possa estar associada ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 1 em crianças. Alguns estudos pequenos e não controlados também sugerem que uma suplementação na infância possa ajudar a prevenir a doença. No entanto, até o momento, não existem estudos robustos confirmando estes achados preliminares.
Pacientes obesos e com diabetes mellitus tipo 2 frequentemente apresentam deficiência de vitamina D, mas o excesso de peso parece ser o culpado pela deficiência da vitamina e não o inverso. Uma revisão sistemática de 21 estudos evidenciou que quanto menores os níveis de vitamina D no sangue, maior o risco de diabetes mellitus tipo 2. Outros estudos também sugerem associação da deficiência com mais gordura abdominal e síndrome metabólica. E uma única substância natural e barata desponta como um promissor tratamento para diversos males! Conhecemos uma história parecida, não? E a ciência parte para testar a hipótese de que a suplementação de uma vitamina possa ser útil na prevenção de doenças prevalentes e graves mais uma vez...
Uma revisão sistemática dos estudos que procuraram testar se a suplementação de vitamina D poderia ajudar a diminuir o risco cardiovascular encontrou 18 ensaios clínicos que avaliaram este tipo de tratamento. Para grande decepção, a vitamina D não ajudou a prevenir diabetes nem doenças cardiovasculares. Apresentou apenas um efeito muito discreto na pressão arterial sistólica: reduziu em média 1,9 mmHg. Isto quer dizer que num paciente com pressão de 140/90 mmHg, o efeito médio foi redução para 138,1/90 mmHg. Quase nada!
Mas isso quer dizer que a vitamina D não é importante para quem é diabético ou apresenta risco para esta doença? Não! Isto quer dizer que até o momento a suplementação de vitamina D não se mostrou eficaz para prevenir ou tratar o diabetes mellitus, logo, não pode ser recomendada com estas finalidades. Se doses mais elevadas, maior tempo de uso, maior exposição ao sol podem fazer diferença, ainda não sabemos. Estudos precisam ser feitos para avaliar estas hipóteses.
Assumir que um tratamento, por mais inofensivo que possa parecer, é eficaz, além de gerar custos desnecessários, pode expor pessoas a riscos ainda desconhecidos. Basta lembrar dos pacientes que foram tratados com suplementação de vitaminas A e E e que tiveram mais câncer por causa disso...

Fontes:
1- Ciência Picareta - Ben Goldacre - Ed. Civilização Brasileira
2- Vitamin D and extraskeletal health - Up To Date On Line
3- Song Y, Wang L, Pittas AG, Del Gobbo LC, Zhang C, Manson JE, Hu FB. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care. 2013;36(5):1422.
4- Pittas AG, Chung M, Trikalinos T, Mitri J, Brendel M, Patel K, Lichtenstein AH, Lau J, Balk EM. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med. 2010;152(5):307.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991